アフィニトール錠をご処方の際には
『治療確認シート』を患者さんに交付してください。

アフィニトール錠の処方の際には、患者さんが本剤の有効性、安全性等について説明を受けていることを示す『治療確認シート』を処方ごとに交付いただき、薬局で本剤の処方せんと一緒に必ず提出するようご指導ください。
また、ご施設の連絡先を緊急連絡先記入欄に記入いただき、本剤の服用中に副作用を疑う症状が現れた際はすぐに連絡するようご指導ください。

患者さんが来局された際には
『治療確認シート』を持参していることを確認してください。

患者さんが来局した際には、処方せんの他に『治療確認シート』を持参していることをご確認ください。
本シートを持参している患者さんには、以下2点をご確認の上、アフィニトール錠を交付してください。

・処方医師から本剤の有効性および安全性について説明を受けていること
・本シートに緊急連絡先が記載されていること

アフィニトール錠を交付する際に、あわせて本シートを患者さんにご返却ください。